Il Il Trattamento Combinato Psicofarmaci + Psicoterapia
Trattamento Combinato di Psicofarmaci + Psicoterapia, a cura di Michele Fonti Psichiatra
Poco più di una generazione fa la combinazione abituale di psicoterapia e terapia farmacologica sembrava impossibile. Soprattutto in America, la psichiatria era polarizzata da lotte ideologiche e politiche tra psicoanalisi e psichiatria biologica. Gli psicoanalisti americani tendevano a considerare la psicofarmacologia come un trattamento inferiore che copriva i problemi piuttosto che affrontarli.
Presumevano che i sintomi soppressi dai farmaci sarebbero stati sostituiti da altri ugualmente disabilitanti.
A loro volta, i sostenitori della psichiatria biologica spesso consideravano la psicoanalisi una forma di ciarlataneria che era, nel migliore dei casi, una costosa perdita di tempo e, nel peggiore dei casi, un disagio accentuato che lo psicofarmacologo stava cercando di migliorare.
Benefici del trattamento combinato
Negli anni '70, una serie di studi influenti tagliarono le ipotesi ideologiche e iniziarono a rimodellare il modo in cui vedevamo la pratica di combinare terapia e farmaci. Klerman e collaboratori hanno testato l'ipotesi che la psicoterapia e la psicofarmacologia fossero essenzialmente in conflitto, ciascuna minando il lavoro dell'altro. Non ci sono prove che il trattamento psicofarmacologico abbia portato all'interruzione della terapia o alla sostituzione dei sintomi o che la psicoterapia abbia esacerbato il disagio dei pazienti. Poi, Luborsky e colleghi, in una meta-analisi che confrontava l'efficacia di diverse psicoterapie psicodinamiche, hanno fatto una scoperta interessante. Tutte le terapie erano ugualmente efficaci, con una notevole eccezione: il trattamento combinato con la psicoterapia e i farmaci è risultato essere notevolmente superiore a entrambi i trattamenti da soli.
Da allora, numerosi studi hanno dimostrato che il trattamento combinato ha molti vantaggi rispetto al trattamento in modalità singola . Ciò vale non solo per la terapia cognitiva, ma anche psicodinamica e per la terapia interpersonale (IPT) Altri studi hanno mostrato un beneficio costante nel combinare CBT e farmacoterapia.
Ciò significa che a tutti i pazienti che presentano problemi psichici dovrebbe essere offerto un trattamento con una combinazione di psicoterapia e farmaci?
Sebbene il trattamento combinato sia più efficace del trattamento in modalità singola questo va valutato di volta in volta dallo specialista.
Il trattamento di farmaci da solo non é quasi mai indicato, mentre quello psicoterapeutico puo' avere indicazione nei disturbi minori in modalità singola, senza farmaci.
Sarà lo specialista a valutare se il paziente abbiosgna di:
1) solo picoterapia;
2) solo psicofarmaci (casi limitati);
3) Psicoterapia + psicofarmaci.
In genere, dunque, é sempre indicato il trattamento integrato di psicoterapia e psicofarmaci, in altri casi solo quello psicoterapeutico, raramente solo quello farmacologico.
Come si fa a combinare i trattamenti?
Alcuni dei risultati più solidi a favore del trattamento combinato sono stati associati a forme di assistenza strutturate e altamente integrate, come l'IPT o il sistema di analisi cognitivo comportamentale della psicoterapia (CBASP). Sembra probabile che l'integrazione del trattamento sia correlata al risultato.
Un trattamento in cui lo psichiatra e lo psicoterapeuta sono apertamente scettici sul lavoro psicologico o farmacologico sarà sicuramente un fallimento!
Quando lo psichiatra non fa sia da psicoterapeuta che da psichiatra, cioè scrive i farmaci e fa psicoterapia e c'è un accordo di trattamento diviso, con una persona che fornisce psicoterapia e un'altra che fornisce psicofarmacologia, una buona comunicazione tra i terapeuti e la condivisione degli obiettivi generali del trattamento può migliorare il trattamento. Trattamenti in cui il lavoro farmacologico è visto come supporto alla terapia e la terapia a supporto del trattamento farmacologico possono essere i più integrati, come nel caso del modello di psicofarmacologia psicofarmacologica sviluppato da Mintz e Belnap, che è fatto su misura per il lavoro con pazienti resistenti al trattamento.
In questo modello, il trattamento farmacologico mira principalmente a sostenere la capacità del paziente di impegnarsi utilmente in psicoterapia. Il terapeuta quindi sente una connessione diretta con i farmaci e non vede problemi con i farmaci (ad esempio, non conformità, paura della dipendenza, tendenza a sviluppare effetti collaterali) come obiettivi per l'esplorazione terapeutica. La psicoterapia supporta gli effetti del farmaco.
A questo punto non è chiaro se sia più efficace che la stessa persona, in questo caso uno psichiatra, gestisca sia la psicoterapia sia la psicofarmacologia oppure la parte farmacologica sia seguita da uno psichiatra e quella psicoterapeutica da uno psichiatra/psicologo psicoterapeuta.
L'esperienza suggerisce, comunque, che, come affermano Linehan e Benjamin, i pazienti con gravi disturbi della personalità, o gravi disordini alimentari e gravi psicotici necessitano sempre di 2 terapeuti distinti, uno per la parte psicologica l'altro per quella farmacologica, altrimenti qualunque terapia sara inefficace.
Negli altri casi se il paziente dall'inizio necessita sia di terapia psicoterapeutica che farmacologica un'unica figura quindi uno psichiatra psicoterapeuta sembra essere più indicata e meno dispendiosa. Diversa é la situazione in cui un paziente cominci la terapia con uno psicologo psicoterapeuta e che il paziente ad un certo punto abbia bisogno di farmaci: in questo caso le due figure sono utili, in quanto lo psicologo psicoterapeuta non essendo medico dovrà inviare il paziente allo psichiatra.
C'è comunque ancora molto da imparare sui fattori specifici (ad esempio, l'integrazione del trattamento) che contribuiscono alla maggiore efficacia del trattamento combinato.
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